Come viene trattato l’aumento del PSA dopo prostatectomia radicale?

 

PROSTATE Lyon – mechentel news – La domanda sopra formulata è un problema clinico acuto che si sono posti anche gli autori francesi del gruppo di Christian Carrie del dipartimento di radioterapia presso il centro Léon Bérard di Lione. La radioterapia di salvataggio ritarda l‘uso di metodi aggressivi di trattamento, quali ad esempio una soppressione androgenica a lungo termine, ma solo meno della metà dei pazienti ne trae beneficio. I ricercatori hanno quindi cercato di stabilire l’effetto del risultato biochimico e la sopravvivenza globale (overall survival) di uomini con innalzamento dei livelli di PSA dopo prostatectomia radicale per mezzo di una soppressione androgenica a breve termine aggiuntiva al momento della radioterapia di salvataggio. Lo studio multicentrico randomizzato di fase III è stato condotto in aperto in 43 centri francesi. Sono stati reclutati uomini dai 18 anni d’età, già in trattamento per adenocarcinoma della prostata confermato all’esame istologico e il cui stadio tumorale era stato classificato come pT2, pT3 o pT4a (solo espansione al collo vescicale). Tutti i pazienti presentavano concentrazioni di PSA in aumento da 0,2 a < 2,0 ng/ml dopo prostatectomia radicale, in assenza di sintomi clinici. I pazienti sono stati randomizzati, mediante un sistema a risposta interattiva, alla radioterapia di salvataggio standard (radioterapia tridimensionale [3D] conformata o radioterapia a intensità modulata di 66 Gy somministrata in 33 frazioni per cinque giorni la settimana per un totale di sette settimane) o alla radioterapia associata a soppressione androgenica di breve durata 10,8 mg di goserelin iniettati per via sottocutanea il giorno della prima irradiazione e tre mesi dopo. La randomizzazione è stata stratificata in base al metodo a blocchi permutati in relazione al centro di ricerca, alla modalità di radioterapia e alla prognosi. L‘endpoint primario dello studio era la sopravvivenza libera da progressione, che è stata esaminata nella popolazione intention-to-treat. Nel periodo dal 19 ottobre 2006 al 30 marzo 2010, 743 pazienti sono stati assegnati in maniera randomizzata alla radioterapia come unico trattamento (374) o alla radioterapia combinata con il goserelin (369). Nei pazienti del gruppo radioterapia combinata con il goserelin, si è riscontrata una progressione biochimica o clinica significativamente minore (80% vs. 62%; intervallo di confidenza [IC] 95%: 75-84 vs. 57-67; quoziente di rischio [hazard ratio, HR]: 0,50; IC 95%: 0,38 – 0,66. p < 0,0001), senza complicanze tardive aggiuntive rispetto al gruppo con solo radioterapia . Le complicanze precoci più frequenti del goserelin sono state le vampate di calore, la sudorazione o entrambe. 30 (8%) di 366 pazienti del gruppo di trattamento con radioterapia + goserelin hanno presentato un grado 2 o peggiore (30 pazienti [8%] hanno lamentato vampate di calore e cinque pazienti [1%] aumento della sudorazione) e tre pazienti (0,8%) hanno sofferto persino di vampate di calore di grado 3 o peggiore e un paziente ha avuto forte sudorazione di grado 3 o peggiore. Al contrario, nessun paziente di 372 del gruppo di trattamento con solo radioterapia da sola ha riferito la comparsa di queste manifestazioni precoci. Le complicanze tardive più frequenti sono state quelle genito-urinarie di grado 3 o peggiore (29 [8%] nel gruppo di trattamento con radioterapia da sola vs, 26 [7%] nel gruppo di trattamento con radioterapia + goserelin) e i disturbi sessuali (20 [5%] vs. 30 [8 %]). Gli autori dello studio pubblicato sulla rivista The Lancet Oncology nel giugno 2016 concludono che una soppressione androgenica di breve durata associata alla radioterapia di salvataggio fornisce vantaggi negli uomini che anche dopo la prostatectomia presentano livelli di PSA in aumento dopo il periodo post-chirurgico in cui il PSA non è misurabile. Solo per questi pazienti, la radioterapia combinata con una soppressione androgenica di breve durata sembra essere un‘opzione applicabile. (ut)

Autori: Carrie C, Hasbini A, de Laroche G, Richaud P, Guerif S, Latorzeff I, Supiot S, Bosset M, Lagrange JL, Beckendorf V, Lesaunier F, Dubray B, Wagner JP, N‘Guyen TD, Suchaud JP, Créhange G, Barbier N, Habibian M, Ferlay C, Fourneret P, Ruffion A, Dussart S. Corrispondenza: Dr. Christian Carrie, Centre Léon Bérard, 28 Rue Laënnec, 69373 Lyon CEDEX 08, France. Electronic address: christian.carrie@lyon.unicancer.fr. Studio: Salvage radiotherapy with or without short-term hormone therapy for rising prostate-specific antigen concentration after radical prostatectomy (GETUG-AFU 16): a randomised, multicentre, open-label phase 3 trial. Fonte: Lancet Oncol. 2016 Jun; 17(6):747-56. doi: 10.1016/S1470-2045(16)00111-X. Epub 2016 May 6. Web: http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(16)00111-X/abstract

COMMENTO Il “Groupe d` étude des tumeurs urogénitales” ( GETUG) francese mostra in questo studio i risultati della radioterapia di salvataggio (66 Gy) del letto prostatico per sette settimane e mette a confronto due gruppi: radioterapia con due iniezioni di 10,8 mg di goserelin versus senza goserelin. Solo il 4% ha avuto una IMRT. L’80% ha avuto un valore di PSA inferiore a 0,5 ng/ml al momento dell’irradiazione; il criterio di inclusione era un PSA post-operatorio < 0,1 ng/ml. Il tempo alla recidiva biochimica (cut-off 0,2 ng/ml) corrispondeva a 2,5 anni. Alla randomizzazione, i pazienti presentavano in media un valore di PSA di 0,3 ng/ ml. Si trattava di uomini con età media di 67 anni (49 – 85 anni) con approssimativamente il 50% di tumori pT2 e il 50% si stato R1. La progressione biologica è stata definita come recidiva di PSA, mentre sulla definizione della progressione clinica gli autori non forniscono riferimenti. In caso di progressione, la biopsia non era necessaria. Al follow-up di a circa 5 anni, si è messo in evidenza un vantaggio per la terapia combinata. L’8% ha presentato come tossicità tardiva degli eventi urinari di grado 3. Lo studio RTOG definisce il grado 3 come “Frequency with urgency and nocturia hourly or more frequenty / dysuria, pelvis pain or bladder spasm requiring regular, frequent narcotic / gross hematuria with/without clot passage.“ Gli autori affermano che la radioterapia di salvataggio con due iniezioni di goserelin è una valida alternativa negli uomini con pT3b o Gleason ≥ 8, R0 o tempo di raddoppiamento del PSA < 6 mesi. Svantaggio dello studio: peccato per l’endpoint piuttosto i vago (“sopravvivenza libera da progressione”). Inoltre, i tumori pT2 con prognosi sensibilmente migliore sono inclusi insieme ai tumori pT3. Vantaggio dello studio: tutti gli uomini dovevano presentare un valore di PSA < 0,1 ng/ml nel post-operatorio. Quelli con persistenza del PSA sono stati quindi esclusi. Sia nello studio EORTC di Michel Bolla (1) come pure nello studio SWOG di Ian Thompson (2), circa il 30% dei pazienti ha avuto una persistenza di PSA e quindi un altro stadio biologico tumorale. Solo lo studio ARO di Thomas Wiegel presentava questo severo criterio di inclusione (3). Che cosa ci dice lo studio? Naturalmente ci si chiede se non sia da attendersi che una recidiva, che è presumibilmente sensibile agli ormoni, risponda meglio alla radioterapia con privazione ormonale, rispetto alla radioterapia da sola. Perché proprio questo era uno degli endpoint dello studio (non la sopravvivenza globale
o la sopravvivenza libera da metastasi). Ciò non significa anche che la radioterapia in questa popolazione a rischio elevato senza supporto sistemico è peggiore? E infine, non significa anche che esponiamo i nostri pazienti agli effetti collaterali di una privazione ormonale, solo per ottenere eventualmente nel post-operatorio un una’” cosmesi del PSA”? Se si prende la sopravvivenza globale come endpoint, bisogna ricorrere allo studio RTOG-9601 (4) (gli uomini dello studio RTOG hanno avuto una persistenza del PSA nel postoperatorio > 0,2 ng/ml). Inoltre, il paziente ha dovuto affrontare, oltre ai 64,8 Gy, anche due anni di 150 mg di bicalutamide, con tutti gli effetti collaterali ben noti.

11. April 2017