Miglioramento della sopravvivenza globale nella radioterapia di salvataggio associata a terapia anti-androgenica

PROSTATE Boston – mechentel news – La radioterapia di salvataggio (salvage radiation therapy, SRT) è necessaria soprattutto negli uomini che, dopo prostatectomia radicale, presentano segni di recidiva di carcinoma della prostata sotto forma di valori elevati persistenti o recidivanti di PSA (antigene prostatico specifico). Attualmente, non è noto se una terapia anti-androgenica associata alla radioterapia possa migliorare l’ulteriore controllo del cancro e, quindi, allungare la sopravvivenza globale (overall survival). In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, i ricercatori del gruppo di William U. Shipley del Massachusetts General Hospital e della Harvard Medical School di Boston, USA, per la NRG Oncology RTOG, hanno esaminato pazientitta una prostatectomia con linfoadenectomia. La malattia è stata classificata mediante esami patologici in stadio tumorale T2 (limitata alla prostata, ma con margini di taglio positivi) o T3 (con espansione istologica oltre la capsula della prostata) senza interessamento linfonodale, con un livello di PSA di 0,2 – 4,0 ng/ml. I pazienti hanno ricevuto una radioterapia e bicalutamide 150 mg al giorno o placebo ogni giorno sotto forma di compresse (entrambi per un periodo di 24 mesi) durante e dopo la radioterapia. L‘endpoint primario dello studio era la sopravvivenza globale. Il follow-up dei pazienti sopravvissuti è durato in media 13 anni. Dopo dodici anni, i tassi di sopravvivenza globale erano del 76,3% vs 71,3% (gruppo bicalutamide versus gruppo placebo; quoziente di rischio di morte: 0,77; intervallo di confidenza 95%: 0,59 – 0,99; p = 0,04). La probabilità di morte in conseguenza del carcinoma della prostata entro i dodici anni, corrispondeva nel gruppo bicalutamide al 5,8% e nel gruppo placebo al 13,4% (p < 0,001). Nel 14,5% dei pazienti del gruppo bicalutamide e nel 23,0% dei pazienti del gruppo placebo, sono comparse metastasi dopo dodici anni (incidenza cumulativa; p = 0,005). Le complicanze della radioterapia sono state simili nei due gruppi. Tuttavia, nel 69,7% degli uomini del gruppo bicalutamide è comparsa ginecomastia, rispetto al 10,9% del gruppo placebo (p < 0,001). I ricercatori dello studio pubblicato nel febbraio 2017 sul New England Journal of Medicine concludono che una terapia anti-androgenica di 24 mesi con bicalutamide, coadiuvata da una radioterapia di salvataggio, risulta in una sopravvivenza globale a lungo termine significativamente più elevata, con meno carcinomi prostatici metastatici e casi di morte come conseguenza del cancro, rispetto all’impiego della radioterapia associata a placebo. (ut)

Autori: Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, Major PP, Heney NM, Grignon DJ, Sartor O, Patel MP, Bahary JP, Zietman AL, Pisansky TM, Zeitzer KL, Lawton CA, Feng FY, Lovett RD, Balogh AG, Souhami L, Rosenthal SA, Kerlin KJ, Dignam JJ, Pugh SL, Sandler HM1; NRG Oncology RTOG. Corrispondenza: Dr. Shipley at the Department of Radiation Oncology, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St., Cox 3, Boston, MA 02114, or at wshipley@partners.org. Studio: Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer. Fonte: N Engl J Med. 2017 Feb 2; 376(5):417-428. doi: 10.1056/NEJMoa1607529. Web: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607529

COMMENTO Nello studio-RTOG 9601, uomini con persistenza di PSA dopo prostatectomia (PSA 0,2-4 ng/ml nel postoperatorio) sono stati esposti per 36 giorni a 64,8 Gy. I pazienti sono poi stati randomizzati per il placebo versus 150 mg di bicalutamide (durata dell’assunzione complessiva 2 anni). Lo studio è iniziato nel marzo 1998. A quell’epoca, erano stati da poco pubblicati i dati sulla bicalutamide 150 mg in monoterapia (1, 2), questa era considerata la terapia standard. Circa il 30% degli uomini ha avuto „solo“ tumori pT2, ma il 75% con margini di taglio positivi e, come sopra menzionato, una persistenza del PSA. Il tempo mediano dalla prostatectomia alla prima recidiva è stato di 1,4 anni. Si deve aggiungere, tuttavia, che la definizione di recidiva biochimica è stata corretta più volte verso il basso a livello internazionale, anche per il punteggio di Gleason c‘è stata questa correzione nel 2005, che potrebbe spiegare il punteggio di Gleason ≤ 6 in circa il 30% (un problema di molti grandi studi con follow-up lungo). I punti di forza dello studio sono il suo follow-up di 13 anni e il suo endpoint primario, la sopravvivenza globale. Durante il periodo di osservazione, sono morti complessivamente 108 di 384 uomini (28,1%) nel gruppo bicalutamide e 131 di 376 (34,8%) nel gruppo placebo. Naturalmente, la sopravvivenza è risultata migliore quanto prima avesse inizio la radioterapia. Gli eventi cardiaci non erano aumentati nel gruppo bicalutamide; a questo proposito, gli autori scrivono: “However, only data on cardiac events that were reported as adverse events were collected, which may have introduced an ascertainment bias”. Quindi, era lo sperimentatore a decidere se l‘evento, ad esempio un infarto miocardico, fosse stato da attribuire alla terapia con bicalutamide o al profilo di rischio cardiovascolare (o eventualmente allo stile di vita americano). Lo studio GETUG, anch’esso pubblicato in questo numero, ha esaminato due iniezioni di goserelin da 10,8 mg associate a una radioterapia di salvataggio (66 GY) del letto prostatico, ma con un endpoint molto più debole (sopravvivenza libera da progressione). Ulteriori informazioni le riceveremo dallo studio RADICALS di Chris Parker (NCT 00541047), condotto in Gran Bretagna / Canada / Danimarca / Irlanda: nel dicembre 2016 è terminato il reclutamento di > 4000 uomini. Lo studio esamina da un lato il momento della radioterapia (adiuvante versus salvataggio) e dall’altro anche l’associazione con la privazione ormonale (privazione assente versus 6 mesi versus 2 anni).