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ASCO 2024 : Révélations cruciales de l’étude EMBARK sur le cancer de la prostate à haut risque de récidive

PROSTATE CANCER Myrtle Beach – EMBARK est une étude de phase 3 en double aveugle portant sur des patients atteints d’un cancer de la prostate biochimiquement récidivant et à haut risque (temps de doublement du PSA ≤9 mois et PSA ≥2 ng/ml supérieur à la valeur minimale après radiothérapie [RT] ou ≥1 ng/ml après prostatectomie radicale [ PR] après RT postopératoire). Les résultats de l’étude ont été publiés en octobre 2023 dans le NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. Les patients ont été répartis au hasard dans un rapport 1:1:1 pour recevoir un traitement d’enzalutamide (160 mg) par jour en plus du leuprolide toutes les 12 semaines (groupe combiné), un placebo plus le leuprolide (groupe monothérapie au leuprolide) ou une monothérapie à l’enzalutamide (groupe monothérapie). Un taux de PSA <0,2 ng/ml à la semaine 36 a entraîné la suspension du traitement à la semaine 37 ; le traitement a été repris lorsque le taux de PSA a atteint ≥2 ng/ml ou ≥5 ng/ml chez les patients sans PR primaire. La proportion de patients avec un PSA indétectable deux ans après l’arrêt du traitement était un critère d’évaluation secondaire. La survie sans métastases (par examen central indépendant en insu) a été analysée de manière descriptive dans chaque groupe de traitement en fonction du statut de l’arrêt. Dans les premières données connues de l’étude EMBARK, l’enzalutamide (Enza) + l’acétate de leuproréline (leuproréline) et l’enza en monothérapie (mono) ont montré une amélioration statistiquement supérieure et cliniquement pertinente de la survie sans métastases (SSM) par rapport au placebo + leuproréline (seul) .
Des données supplémentaires sont maintenant disponibles et ont été présentées par des chercheurs dirigés par Neal D. Shore du Carolina Urologic Research Center à Myrtle Beach, Caroline du Sud, États-Unis, lors du congrès de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) de cette année. Sur la base de la réponse au PSA, le traitement a été suspendu à la semaine 37 chez 304 (85,9%) patients du groupe Enza Mono et chez 240 (67,8%) patients du groupe leuproréline ; les patients ne répondant pas aux critères de suspension ont été maintenus sous traitement. Les résultats d’Enza Mono par rapport à la leuproréline seule en fonction du statut de suspension du traitement ont été présentés à l’ASCO. Dans le groupe suspension, le taux de SSM à 3 ans (IC à 95%) était de 88,1% (83,8 à 91,4%) pour Enza Mono et de 90,0% (85,3 à 93,2%) pour la leuproréline seule ; il n’y avait pas de différence dans la SSM (hazard ratio [HR] 0,840 ; IC à 95% 0,575 à 1,226 ; p = 0,36). Dans le groupe sans suspension, les taux de SSM à 3 ans étaient respectivement de 88,5% (68,5 à 96,2%) et 66,9% (55,4 à 76,1%) ; la SSM était plus longue sous Enza Mono que sous leuproréline seule (HR 0,340 ; IC à 95% : 0,118 à 0,985 ; p = 0,037). Par rapport au groupe sans suspension, davantage de patients du groupe avec suspension avaient reçu une PR antérieure (Enza Mono : 78,9% vs. 41,9% ; leuproréline seule : 78,3% vs. 52,2%) ou une PR et une RT (Enza Mono : 50,7% vs. 16,1% ; leuproréline seule : 55,0% vs. 38,0%), tandis que le temps médian de doublement du PSA au départ était similaire (Enza Mono : 4,9 vs. 5,9 mois ; leuproréline seule : 5,0 vs. 4,8 mois). La proportion (IC 95%) de patients avec un PSA indétectable deux ans après l’arrêt du traitement était de 4,6% (2,5 à 7,6%) pour Enza Mono et de 9,6% (6,2 à 14,0%) pour la leuproréline seule (p = 0,032). (cw/um)

Auteurs : Freedland SJ, de Almeida Luz M, De Giorgi U, Gleave M, Gotto GT, Pieczonka CM, Haas GP, Kim CS, Ramirez-Backhaus M, Rannikko A, Tarazi J, Sridharan S, Sugg J, Tang Y, Tutrone RF Jr, Venugopal B, Villers A, Woo HH, Zohren F, Shore ND. Correspondance : Dr. Neal Shore, Carolina Urologic Research Center, GenesisCare US, 823 82nd Parkway, Myrtle Beach, SC, 29572, USA. E-mail : nshore@gsuro.com Étude : Improved Outcomes with Enzalutamide in Biochemically Recurrent Prostate Cancer. Source : N Engl J Med. 2023 Oct 19;389(16):1453-1465. doi: 10.1056/NEJMoa2303974. PMID: 37851874. Web : https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2303974

Auteurs : Shore ND, Sieber PR, Gleave M, De Giorgi U, Mehlhaff BA, Danila DC, Dunshee C, Lallas CD, Pliskin M, Tang Y, Haas GP, Rosales M, Tarazi JC, Zohren F, Russell D, Freedland SJ. Étude : Outcomes of men with high-risk biochemically recurrent prostate cancer who suspended enzalutamide monotherapy treatment in the phase 3 EMBARK study. Source : Meeting Abstract: 2024 ASCO Genitourinary Cancers Symposium. Web : https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2024.42.4_suppl.15

COMMENTAIRE Chez les patients atteints d’un cancer de la prostate récidivant à haut risque et dont le traitement a été suspendu, aucune différence de survie sans métastase n’a été observée entre Enza Mono et la leuproréline seule, bien que davantage de patients sous Enza Mono aient atteint les critères de suspension du traitement. Dans le groupe sans suspension de traitement, l’Enza Mono a toutefois prolongé la survie sans métastases par rapport à la leuproréline seule, bien que le nombre d’événements de SSM ait été limité (n = 4). Les patients avec PR antérieure ont atteint plus souvent le seuil de PSA pour la suspension du traitement. Seuls quelques patients ayant suspendu le traitement présentaient un taux de PSA indétectable après deux ans, indépendamment du traitement. Le critère d’évaluation primaire, la survie sans métastases radiologiques, a été significativement prolongé par l’association du traitement par déprivation androgénique (TDA) et de l’enzalutamide par rapport au TDA seul. Cela n’était toutefois pas surprenant, car des études antérieures avaient montré des résultats similaires à des stades plus avancés de la maladie. Il était toutefois remarquable que l’enzalutamide en monothérapie prolongeait également la SSM par rapport au TDA seul, ce qui constitue une nouvelle découverte. Cela a conduit à l’approbation par la FDA de l’enzalutamide avec ou sans TDA dans ce contexte. En outre, EMBARK a relancé le débat sur l’ablation hormonale intermittente bien connue. Dans ce contexte, il est possible qu’à l’avenir – comme pour le mélanome – il faille moins analyser la survie sans métastases que la survie « sans traitement », car celle-ci pourrait également avoir une influence significative sur la qualité de vie des patients en raison d’éventuels effets secondaires du traitement. Les données relatives au critère d’évaluation secondaire de la survie globale (SG) ne sont pas encore complètes. Sitôt qu’elles seront disponibles, elles devront être interprétées en relation avec la question de savoir combien de patients du bras TDA seul ont eu accès à des inhibiteurs de signal AR (Androgen Receptor Signaling Inhibitors) à la fin du protocole.
Auteur : Dr. med. Christoph Würnschimmel, médecin-chef à l’hôpital cantonal de Lucerne