Auswirkung einer erweiterten Beckenlymphknoten-Dissektion auf die onkologischen Ergebnisse in beim Mittel- und Hochrisiko-Prostatakarzinom

PROSTATE CANCER Hamburg – mechentel news – Nach wie vor stellt die Lymphadenektomie den Goldstandard in Bezug auf das Lymphknotenstaging im Rahmen der Prostatektomie dar. Ziel der Studie von van den Bergh und Team war es, den Effekt der ausgedehnten Lymphadenektomie im Rahmen der Prostatektomie auf den onkologischen Verlauf bei Patienten mit Prostatatumoren der mittleren und hohen Risikogruppe zu evaluieren. Dafür haben die Kollegen der Martini-Klinik vom Universirätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf, Deutschland, in den Jahren 2002 bis 2017 aus vier urologischen Zentren 9.742 Patienten mit Prostatatumoren der mittleren oder hohen Risikogruppe, welche im Rahmen der Prostatektomie eine bzw. keine Lymphadenektomie erhielten, identifiziert und in die Auswertung eingeschlossen. Es wurden lediglich Patienten eingeschlossen, deren Wahrscheinlichkeit für eine Lymphknotenbeteiligung über 5% (Briganti Nomogram) lag. Um die potenziellen Unterschiede der beiden Gruppen zu erfassen, wurde ein Propensity Score Matching (2:1) durchgeführt. Mittels multivariabler Cox-Regressionsanalyse wurden die Effekte der Lymphadenektomie auf die biochemische Rezidivfreiheit, Entwicklung von Metastasen und das karzinomspezifische Überleben dargestellt. Insgesamt wurde bei 707 (7,3%) Patienten keine Lymphadenektomie durchgeführt. 502 Patienten wiesen ein Prostatakarzinom der mittleren, 187 Patienten ein Prostatakarzinom der hohen Risikogruppe nach D‘Amico auf. In der Lymphadenektomiekohorte wurden im median 14 Lymphknoten (Interquartilsabstand 8-1) entfernt. Bei 19% (n = 1.714) der Patienten wurden Lymphknotenmetastasen diagnostiziert. Nach Durchführung des Propensity Score Matchings betrugen die Raten für das Auftreten eines biochemischen Rezidivs sowie für das metastasenfreie und karzinomspezifische Überleben in der Lymphadenektomiekohorte, beziehungsweise der Kohorte ohne Lymphadenektomie 60,4% vs. 65,5% (p = 0,07), 87,0% vs. 90,0% (p = 0,06) und 95,2% vs. 96,4% (p = 0,2) 120 Monate nach radikaler Prostatektomie. Nach Adjustierung für prä- und postoperative Tumorcharakteristika zeigte sich in der multivariablen Cox-Regressionsanalyse, dass die Durchführung einer Lymphadenektomie während der radikalen Prostatektomie kein unabhängiger Prädiktor für das Auftreten eines biochemischen Rezidivs, die Entwicklung von Metastasen oder das karzinomspezifische Überleben darstellte (in allen Punkten: p ≥ 0,1). Die Autoren kommen in der elektronischen Vorabpublikation der Februar-Ausgabe des Fachjournals THE JOURNAL OF UROLOGY zum Schluss, dass die Durchführung einer Lymphadenektomie im Rahmen der Prostatektomie bei Patienten mit einem Prostatakarzinom der mittleren oder hohen Risikogruppe nach D‘Amico hatte keinen Einfluss auf den onkologischen Verlauf hatte. Demzufolge bleibt der therapeutische Effekt der Lymphadenektomie unklar. (cw/um)

Autoren: Preisser F1,2, van den Bergh RCN3, Gandaglia G4, Ost P5, Surcel CI6, Sooriakumaran P7, Montorsi F4, Graefen M1, van der Poel H3, de la Taille A8, Briganti A4, Salomon L8, Ploussard G8,9, Tilki D1,10; EAU-YAUWP., Korrespondenz: 1 Martini-Klinik Prostate Cancer Center, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Frankfurt am Main, Germany., 2 University Hospital Frankfurt, Frankfurt am Main, Germany., 3 Department of Urology, Antonius Hospital, Utrecht, The Netherlands., 4 Unit of Urology, Division of Oncology, URI, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milan, Italy., 5 Department of Radiotherapy, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium., 6 Centre of Urological Surgery, Dialysis and Renal Transplantation, Fundeni Clinical Institute, Bucharest, Romania., 7 Department of Uro-oncology, University College London Hospital, London, United Kingdom., 8 Department of Urology, Henri Mondor Hospital, Assistance-Publique Hôpitaux de Paris, Créteil, France., 9 Department of Urology, La Croix du Sud Hospital and Institut Universitaire du Cancer Toulouse Oncopole, Toulouse, France., 10 Departments of Urology, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Frankfurt am Main, Germany., Studie: Effect of Extended Pelvic Lymph Node Dissection on Oncologic Outcomes in Patients with D‘Amico Intermediate and High Risk Prostate Cancer Treated with Radical Prostatectomy: A Multi-Institutional Study., Quelle: J Urol. 2020 Feb;203(2):338-343. doi: 10.1097/JU.0000000000000504. Epub 2019 Aug 22., Web: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Effect+of+Extended+Pelvic+Lymph+Node+Dissection++on+Oncologic+Outcomes+in+D%E2%80%99Amico+Intermediate-+and+High-+Risk+Radical++Prostatectomy+Patients%3A+A+Multi-Institutional+Study

Gastkommentar der Martini-Klinik
Die Durchführung der Lymphadenektomie im Rahmen der radikalen Prostatektomie gilt als Goldstandard in Bezug auf das Lymphknotenstaging. Der Frage, ob die Entfernung der Lymphknoten auch einen therapeutischen Wert bei Patienten mit einem Prostatakarzinom der mittleren und hohen Risikogruppe besitzt, wird von Preisser et al. in der hier vorgestellten Studie nachgegangen. Nach der aktuell gültigen S3-Leitlinie kann bei Patienten mit einem Prostatakarzinom der niedrigen Risikogruppe während der Prostatektomie auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden. Patienten mit einem Prostatakarzinom der hohen Risikogruppe sollten im Rahmen der radikalen Prostatektomie eine extendierte Lymphadenektomie angeboten werden. Der prognostische Nutzen der Lymphadenektomie ist aber nicht belegt. Jedoch liefert die pelvine Lymphadenektomie relevante Informationen für die Entscheidung über eine adjuvante Therapie (3). Die EAU-Guidelines gehen noch etwas mehr ins Detail. So wird für Patienten der mittleren Risikogruppe eine Lymphadenektomie im Rahmen der Prostatektomie empfohlen, wenn das Risiko für eine Lymphknotenbeteiligung über 5% liegt. Bei Patienten mit einem Prostatakarzinom der Hochrisikogruppe wird im Rahmen der Prostatektomie generell eine extendierte Lymphadenektomie empfohlen. In der hier vorgestellten, durch die Martini-Klinik initiierten Studie wurden aus 4 Zentren (Martini-Klinik, Henri Mondor Hospital, Antonius Hospital und Ospedale San Raffaele) insgesamt 9.742 Patient mit einem Prostatakarzinom der mittleren und hohen Risikogruppe, welche sich zwischen 2000 und 2017 einer radikalen Prostatektomie unterzogen und deren Wahrscheinlichkeit für eine Beteiligung der Lymphknoten nach dem Briganti-Nomogram > 5% lag, eingeschlossen. Nach Adjustierung der Gruppen (Propensity Score Matching) zeigte sich nach einem Follow-up von 120 Monaten weder für das Auftreten eines biochemischen Rezidivs (Hazard ratio [HR] 1,12, 95% Konfidenzintervall [CI]: 0,95 – 1,33; p = 0,2), die Metastasenfreiheit (HR 1,17,95% CI: 0,79-1,72; p = 0,4) noch das krebsspezifische Überleben (HR 1,45, 95% CI: 0,65 – 3,24; p = 0,4) ein Vorteil zugunsten der Lymphadenektomie. Andere Studien kommen zu ähnlichen Ergebnissen. So zeigte sich in einem 2017 im European Journal of Urology erschienenem Review von Fossati et al. (1), in welchem 275.269 Patient aus 66 Studien ausgewertet wurden, ebenfalls kein Vorteil der Lymphadenektomie in Bezug auf krebsspezifische Endpunkte. Demgegenüber deutete sich in einer Arbeit von Allaf et al. (2) ein Vorteil im Hinblick auf die biochemische Rezidivfreiheit für Patienten mit einer ausgedehnten Lymphadenektomie im Vergleich zur limitierten Lymphadenektomie an (Limitationen der Studie: retrospektives Design, Möglichkeit der Stage Migration, nur ein Chirurg pro Gruppe, kurzes Follow-up). Unumstritten ist, dass die Lymphadenektomie neben der verlängerten Operationszeit mit unerwünschten Nebenwirkungen, wie beispielsweise der Bildung von Lymphozelen mit all den daraus resultierenden Konsequenzen, einhergehen kann. Trotz der heterogenen Datenlage über ihren therapeutischen Nutzen und der Risiken, die ihre Durchführung birgt, scheint die Lymphadenektomie als fester Bestandteil der radikalen Prostatektomie in der klinischen Praxis verankert zu sein. Da jedoch alle uns zur Verfügung stehenden Daten retrospektiver Natur sind, hat die Martini-Klinik die prospektiv randomisierte PREDICT-Studie ins Leben gerufen. Mit dieser Studie wollen wir der Fragestellung nachgehen, ob eine Lymphadenektomie bei Patienten mit einem Prostatakarzinom der mittleren Risikogruppe einen positiven Einfluss auf die biochemische Rezidivfreiheit hat. An der Studie teilnehmen können Patienten bei den ein Prostatakarzinom der mittleren Risikogruppe diagnostiziert wurde und die sich für die Durchführung einer radikalen Prostatektomie in der Martini-Klinik entschieden haben. Nach ausführlicher Aufklärung und Einwilligung werden die Patienten intraoperativ 1:1 in die zwei Studienarme randomisiert (Arm A: bilaterale Lymphadenektomie, Arm B: keine Lymphadenektomie). Als primären Endpunkt der Studie haben wir die PSA-Rezidivrate gewählt (PSA-Wert ≥ 0,2 ng/ml). Als sekundäre Endpunkte werden das metastasenfreie Überleben, die Inzidenz von Lymphozelen und Komplikationen sechs Monate nach OP, die Inzidenz adjuvanter Therapien (Salvage LAD, Hormontherapie, Radiatio) und das funktionelle Outcome (Lebensqualität, Kontinenz, Potenz) evaluiert.

Autor: Dr. med. Jonas Ekrutt und Prof. Dr. med. Markus Graefen, Korrespondenz: Martini-Klinik am UKE, Hamburg, ekrutt@martini-klinik.de